Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe inschrijvingen.

De volgende postcodegebieden rekenen wij tot ons verzorgingsgebied:  2281,2282,2283 (tot het spoor) , 2284 (tot de Beatrixlaan), 2287 (tussen Beatrixlaan en spoorlijn), 2288 (  deel tussen Churchillaan en Sion )

Ik hecht veel waarde aan een kennismakingsgesprek met nieuwe patiënten.

Indien u in de praktijk wilt komen kunt dit formulier uitprinten, invullen  en meenemen naar het kennismakingsgesrek


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Spoednummer 0703992376 keuze 1
 

H.L Holscher

Van Vredenburchweg 71 D
2282 SE Rijswijk
Telefoon:
0703992376
Receptenlijn:
0703992376
Fax:
0703991214
:
Routebeschrijving >

nieuws

Thuisarts.nl - 16-04-2012
Griepachtige klachten? - 29-12-2018